医療制度を知ろう

医療保険制度の概要

「国民皆保険」といわれるわが国の公的医療保険制度は、病気やけが、出産、死亡などに対し必要となる医療等について加入者（被保険者）や事業主が負担する保険料と公費、患者の自己負担金等を財源として運営する社会保険制度です。

公的医療保険の種類

公的医療保険の中で加入者数が最大なものは、主に中小企業にお勤めの方が加入する「協会けんぽ」（「日雇健保」を含む。）です。２番目は、単一の企業や企業同士で組織する健康保険となります。
３番目に多いのは国民健康保険ですが、この「国保」には区市町村が保険者となる地域国保と建設・美容・料飲などの業種毎に個人事業主が集まって作る組合国保の2種類があります。
ここまでの医療保険は、被用者とその家族、または地域の住民の方々が加入するものでしたが、加入者数が次いで多い医療保険は、年齢に着目し75歳以上となった方々が加入する後期高齢者医療制度になります。これは、都道府県単位で自治体が組織する広域連合が運営しています。
最後は、公務員や私学教職員が組織する共済組合保険と船員保険があります。
なお、生活保護制度の利用者は国民健康保険や後期高齢者医療制度には加入せず、必要な場合には医療扶助が適用されることとなっています。

年齢などで違う医療費一部負担金の割合

公的医療保険では、病院や薬局の支払窓口での自己負担金の割合が年齢や所得状況で異なっています。

【現役なみ所得とは】
被保険者及び被扶養者が70歳を迎えると、「高齢者受給者証」が加入する健康保険組合や自治体から交付されます。

このとき、健康保険では標準報酬月額が28万円以上、国保では同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の被保険者がいる場合を現役なみ所得層と判断します。なお、この場合でもいくつかの条件を満たす場合は、一般扱いとなりますから、加入する医療保険へお問い合わせください。
また、後期高齢者医療制度での現役なみ所得は、上記国保の扱いと同様です。

【留意すべき事項】
後述する「高額療養費制度」のように、入院治療などで医療費一部負担金が、限度額を超えた場合の減額制度があるほか、結核や難病の医療費に対する公費負担制度、さらには、お住いの自治体独自の「子ども医療費助成制度」（マル乳・マル子）などのように自己負担部分の助成制度を設けている場合があります。

公的医療保険の主な給付内容

• 療養の給付

前項で説明した一部負担金割合を除いた部分が、医療保険からの医療給付部分（７割、８割又は９割）となります。

• 入院時食事療養費

入院したときの食事は、「標準負担額」460円/1食（1日3食1,380円を限度）を自己負担します。（市区町村民税非課税世帯は、申請すれば「標準負担額」が減額されます）。
この標準負担額を超えた部分が「入院時食事療養費」として支給されます。

• 入院時生活療養費

65歳以上の方が「療養病床」（長期療養のための病床）に入院した場合、生活療養にかかる「標準負担額」を自己負担します。食費が460円/1食（1日3食1,380円を限度）、居住費が370円/1日です。（ただし、所得状況や入院医療の必要性が高いに方への負担の軽減措置があります。）
この標準負担額を超えた部分が「入院時生活療養費」として支給されます。

• 高額療養費と限度額適用認定証

医療費の自己負担額には、年齢が70歳未満か、70歳以上か、また所得によって月ごとの限度額が定められています。また、同一月に世帯内で複数の高額負担がある場合にも、それらを合算して限度額と対比し、超えることとなった額が給付（返金）されます。
医療機関から提出された診療報酬明細書（レセプト）がこれに該当する場合は、加入する保険組合や自治体から高額療養費について通知されますので、その通知に従って請求手続きをしてください。

ただし、この通知は、高額療養を受けた月の翌々月以降になってしまいます。
そこで、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け、医療保険の被保険者証とともに医療機関に提示しておくと、医療機関窓口での請求額が、自己負担限度額までになります。
入院などにより高額療養費が予想されるときは、加入する保険組合や自治体にご相談ください。（なお、今後は「マイナンバーカード」を利用することで、これらの手続きの簡素化が予定されています。）

• 埋葬料等

被保険者や被扶養者が死亡したときは、５万円以内の金額が給付されます。

このほか、出産一時金や傷病手当金、出産手当金なども給付項目とされています。

公的医療保険のお問合せ先

協会けんぽ：全国健康保険協会東京支部 03-6853-6111

国民健康保険：お住いの区又は国保組合の窓口

（中野区の場合は、国保給付係 03-3228-5508）

後期高齢者医療制度：東京都後期高齢者医療広域連合お問合せセンター 0570－086－519